강릉과학산업진흥원		NEW ICT 스타트업 챌린지

신청서식

구분	지원사업명	서식	서식명	비고
0	공통	0-1	참여확약서	신청
		0-2	개인정보 수집(이용)․제공 동의서	신청
		0-3	공직자 이해충돌 여부 확인서	신청
1	ICT 신규 창업 지원	1-1	ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 신청서	신청
		1-2	사업계획서	신청
		1-3	ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 보고서	결과
		1-4	결과 보고서	결과
		1-5	전문가 멘토링 결과 보고서	결과
		1-6	만족도 조사서	결과

[서식 0-1] 참여확약서

참 여 확 약 서

본인는 「2023년도 고용노동부 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT스타트업 챌린지)」 관련 사업을 신청함에 있어 아래 사항에 충실히 이행할 것을 확약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 강릉과학산업진흥원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 강릉과학산업진흥원의 자료 요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문 조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원 분야의 사업계획”을 변경하고자 할 때는 강릉과학산업진흥원의 승인을 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업목적 외에 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.

6. 본인는 세부사업별 지원을 받는 데 있어 동일사업 중복지원을 받지 않음을확약하고, 향후 중복지원의 사실이 밝혀질 경우 기 수령금을 반환한다.

7. 본인의 신규고용 계획을 공유하고, 구인수요 발생 시 “워크넷”, “강원 일자리 정보망”에 구인 신청하는 것에 동의한다.

2023년    월    일

작성자 :	(직인 또는 서명)

강릉과학산업진흥원장 귀하

[서식 0-2] 개인정보 수집(이용)․제공 동의서

개인정보 수집(이용)․제공 동의서

강릉과학산업진흥원은 「2023년도 고용노동부 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT스타트업 챌린지)」사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조-제1항-제1호, 제17조-제1항-제1호, 제23조-제1호, 제24조-제1항-제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 2023년도 고용노동부 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT스타트업 챌린지) 사업 수행과 관련하여 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용 항목

◦ 개인식별정보(성명, 전화번호, 휴대폰 번호, 주소, 이메일 주소 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보(필수)	( □동의함 □동의하지 않음 )	(직인 또는 서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 2023년도 고용노동부 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT스타트업 챌린지) 관련 예비창업자 및 수행관련 기업

□ 제공받는 자의 이용목적

◦ 2023년도 고용노동부 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT스타트업 챌린지) 사업수행과 관련하여 사업 지원․운영을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용 항목

◦ 개인식별정보(성명, 전화번호(휴대폰), 주소, 이메일, 매출증명 등)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

제공동의(필수)	( □동의함 □동의하지 않음 )	(직인 또는 서명)

[서식 0-3] 공직자 이해충돌 여부 확인서

공직자 이해충돌 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
발주자		발주기관	강릉과학산업 진흥원			발주부서	강릉정보문화 진흥센터			발주날짜
		발주내용 2023년 지역혁신프로젝트사업(NEW ICT 스타트업 챌린지)									[ ] 공사 [ ] 용역 [ ] 물품 [√ ] 기타
계약상대자 (확인인)		성명				소속					[ ] 개인 [ ] 법인 [ ] 단체 [ ] 기타
		연락처				주소
공직자 이해충돌 방지 확인사항
	발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
②	계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	부터 까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
	부터 까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 발행주식 총수의 100분의 30 이상, 출자지분 총수의 100분의 30 이상, 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?											[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
예비창업자					계약상대자(확인인)				(서명 또는 인)

[서식 1-1] ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 신청서

접수번호					접수일자
[2023 강원 지역혁신프로젝트-NEW ICT스타트업 챌린지] ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 신청서
공통정보	성 명
	연 락 처 (휴대폰)
	창업여부		□ 예비창업자 ※ 기창업자 신청불가 ※ 연내 창업 필수			E-mail
	주 소
	창업 희망 분야		□ ICT기술기반 □ ICT제조업 □ 기타( )
	관심 교육 분야 (중복체크 가능)		□ 기업가마인드함양 □ 창업아이템 실현 및 고도화 □ 아이디어 사업계획서 작성 □ 자금조달/투자유치 전략 □ 창업 성공사례 특강
	관심 멘토링 분야 (중복체크 가능)		□ ICT 관련 기술 □ 제품 디자인 □ 회계/노무 □ 투자/자금조달 □ 기타( )
	지식재산권 보유현황 (해당자)		특허출원/등록( 건), 상표출원/등록( 건), 실용신안( 건), 기타( 건)
당사는 상기 교육 신청서 상의 기재 내용 및 첨부 서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원 취소 등의 제재 조치에 이의가 없음을 확인하며, 『2023 지역혁신프로젝트-NEW ICT 스타트업 챌린지사업』신규 창업 지원 프로그램 지원 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)
제출서류 (필수제출)		1. 공통서류(참여확약서, 개인정보 수집(이용)・제공 동의서 각 1부 2. ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 신청서 1부 3. 사업계획서 1부

[서식 1-2] 사업계획서

사 업 계 획 서

1. 신청자 소개

- 신청 동기, 필요한 창업교육 분야, 창업 예정시기(반드시 올해 내), 현재 직업 등

2. 사업 아이템

□ 사업아이템 소개

- 아이디어 구상중인 아이템의 핵심기능, 창업계획 등 주요 내용을 중심으로 기재

□ 사업의 추진전략 및 내용

- 사업 목적 달성을 위한 추진전략과 간략한 사업내용 정리

□ 사업화 아이템의 기술성 및 창의성

- 사업화 아이템의 기술력 및 독창성과 제품의 사양 등 작성

□ 사업화 아이템의 성장가능성

- 시장현황 및 시장분석과 아이템의 현 시점의 선점과 확장성 등

□ 사업 아이템 현재 진행 상황

- 신청분야 및 아이템에 대한 현재 진행된 상황과 필요사항 작성

□ 사업 아이템 이미지

- 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진, 설계도 등 삽입

3. 사업화 전략

- 프로그램 지원과 관련한 기업의 인력 확보, 사업자 등록 계획 등 성장 및 운영계획

4. 추진일정

프로그램	7월				8월				9월				10월
교육 수강 완료
아이템 구체화
해커톤 대회 참가 및 준비 (※ 별도안내)
창업자금 지원 신청 및 수행
창업 완료 (사업자 등록 등)

5. 소요자금 (예시)

항목	편성기준	산출내역	정부 지원금	창업자 부담금	합계	합계 비율
직접 사업비	재료비	개발제품에 필요한 재료
	임차비	사업기간 내 공간 임차비
	외주용역비	시제품개발(기업에서 직접 수행할 수 없는 전문 용역 부분)
	인테리어비	점포 인테리어 등 (1천만원한도)
소계
간접 사업비	홍보물 제작	현수막, 배너, 제품 스티커, 전단지, 브로슈어 등
	전시회참가비	부스참가비용 등
	사무용품비	포장용기
소계 (총 사업비 30％ 이상)
합 계 (정부지원금 14백만원 이내/창업자부담금 6백만원 이상 필수)

- 창업 준비 단계 예상 소요 자금을 기재

6. 기대효과

- 신청 사업 아이템 성공 후 시장 또는 산업의 파급효과, 향후 성장전략에 미치는 영향, 매출 및 고용 등 증대효과를 정성, 정량적으로 기재

[서식 1-3] ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 보고서

접수번호					접수일자
[2023 강원 지역혁신프로젝트-NEW ICT스타트업 챌린지] ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 보고서
공통정보	성 명
	연 락 처 (휴대폰)
	창업여부		□ 예비창업자 □ 신규창업자 ※ 연내 창업 필수			E-mail
	주 소
	창업 분야		□ ICT기술기반 □ ICT제조업 □ 기타( )
	교육 분야 (중복체크 가능)		□ 기업가마인드함양 □ 창업아이템 실현 및 고도화 □ 아이디어 사업계획서 작성 □ 자금조달/투자유치 전략 □ 창업 성공사례 특강
	멘토링 분야 (중복체크 가능)		□ ICT 관련 기술 □ 제품 디자인 □ 회계/노무 □ 투자/자금조달 □ 기타( )
	지식재산권 보유현황 (해당자)		특허출원/등록( 건), 상표출원/등록( 건), 실용신안( 건), 기타( 건)
당사는 상기 교육 신청서 상의 기재 내용 및 첨부 서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원 취소 등의 제재 조치에 이의가 없음을 확인하며, 『2023 지역혁신프로젝트-NEW ICT 스타트업 챌린지사업』신규 창업 지원 프로그램 지원 보고서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인)
제출서류 (필수제출)		1. ICT 신규 창업 지원 프로그램 지원 보고서 1부 2. 결과보고서 1부 3. 만족도 조사서 1부

[서식 1-4] 결과보고서

결 과 보 고 서

1. 과제수행 달성도

□ 창업교육 달성도

- 수강 시간, 결과 등 창업에 기여한 내용

□ 전문가멘토링 달성도

- 멘토링 시간, 결과 등 창업에 기여한 내용

□ 창업 기술 및 아이템 소개

- 창업을 완료하고, 해당 사업(계획) 요약 기입

2. 사업화 방안(교육 및 멘토링 결과 반영)

□ 사업의 추진전략 및 내용

- 사업 목적 달성을 위한 추진전략과 간략한 사업내용 정리

□ 창업 아이템의 기술성 및 창의성

- 사업화 아이템의 기술력 및 독창성과 제품의 사양 등 작성

□ 창업 아이템의 성장가능성

- 시장현황 및 시장분석과 아이템의 현 시점의 선점과 확장성 등

□ 사업 아이템 현재 진행도

- 신청분야 및 아이템에 대한 현재 진행된 상황과 필요사항 작성

□ 사업 아이템 이미지

- 개선된 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고 이미지 삽입

□ 향후 고용창출 방안

- 향후 채용 계획이 있는 경우 업무 분야 및 인원 기입

3. 소요자금

항목	편성기준	산출내역	정부 지원금	창업자 부담금	합계	합계 비율
직접 사업비	재료비	개발제품에 필요한 재료
	임차비	사업기간 내 공간 임차비
	외주용역비	시제품개발(기업에서 직접 수행할 수 없는 전문 용역 부분)
	인테리어비	점포 인테리어 등 (1천만원한도)
소계
간접 사업비	홍보물 제작	현수막, 배너, 제품 스티커, 전단지, 브로슈어 등
	전시회참가비	부스참가비용 등
	사무용품비	포장용기
소계 (총 사업비 30％ 이상)
합 계 (정부지원금 14백만원 이내/창업자부담금 6백만원 이상 필수)

- 창업 과정 중 실 소요 자금을 기재

6. 기대효과

- 신청 사업 아이템 성공 후 시장 또는 산업의 파급효과, 향후 성장전략에 미치는 영향, 매출 및 고용 등 증대효과를 정성, 정량적으로 기재

- 지원사업 후 개선, 향상, 구체화된 내용을 중점으로 작성

[서식 1-5] 전문가 멘토링 결과 보고서

전문가 멘토링 결과 보고서
멘토링 주제
멘토링 분야	□ ICT관련 기술 □ 제품디자인 □ 회계/노무 □ 투자/자금조달 □기타( )
수행일	2023년 월 일 ( 시간)
작성자(멘토)	(인)	확인자(멘티)		(인)
수행내용
멘토링 수행 일자별 각각 일지 기록 제출 □ 세부내용
관련 사진

※ 별첨 : 멘토링 진행 관련 사진 필수 첨부(2장 이상)

[서식 1-6] 만족도 조사서

만 족 도 조 사 서

전공분야

□ ICT관련 분야             □ 비 ICT관련 분야

연 령 대

□ 20대       □ 30대       □ 40대       □ 50대       □ 60대 이상

지원사업

□ 창업교육 프로그램 과정  □ 맞춤형 창업지원  □ 전문가멘토링 과정

설문내용

Q1. ICT맞춤형 창업 교육 및 멘토링 프로그램의 신청 경로는?

① 온라인(인터넷 홍보물)  ② 오프라인(현수막 등)  ③ 지인 추천  ④ 기타(    )

Q2. 귀하께서는 <창업 교육> 프로그램이 얼마나 많은 도움이 되었나요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q3. 귀하께서는 <강사>에 대한 만족도는 어떠한가요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q4. 귀하께서는 <맞춤형 창업지원> 프로그램이 얼마나 많은 도움이 되었나요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q5. 귀하께서는 <창업지원 종류>에 대한 만족도는 어떠한가요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q6. 귀하께서는 <전문가 멘토링> 프로그램이 얼마나 많은 도움이 되었나요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q7. 귀하께서는 <멘토>에 대한 만족도는 어떠한가요?

① 매우만족      ② 만족      ③ 보통      ④ 미흡      ⑤ 매우미흡

Q8. 향후 유사한 과정의 프로그램이 개설된다면 참여의사가 있나요?

① 예           ② 아니요

Q9. 프로그램 개선 및 애로사항, 요청 사항 등 자유롭게 기재해 주세요.

설문에 응해주셔서 대단히 감사합니다.